Онкология. Варианты развития рака при наличии в желудке пептической язвы.

Клиника рака при наличии язвы желудка весьма разнообразна, поэтому нужно рассмотреть возможные варианты развития этой опухоли, основываясь на данных макро- и микроскопических исследований.

Онкологи  и гастроэнтерологи уделят большое внимание изучению рака желудка.

 

Клиническая схема шести возможных вариантов развития рака желудка при наличии у больного хронической «пептической» язвы желудка

Первый вариант — рак из язвы. Морфологическое и клиническое распознавание рака из язвы в I стадии заболевания представляет значительные трудности. Как известно, вблизи язвы желудка с хроническим течением всегда имеются участки, пораженные гастритом, с инфильтративными явлениями в слизистой оболочке и подслизистом слое, что всегда сочетается со значительной перестройкой и атипизмом желудочных желез, с дефектами эпителиального покрова, кистевидными в аденоматозными разрастаниями. Клетки желез; утрачивают при этом свою обычную форму, появляется большое количество бокаловидных клеток, и слизистая желудка приобретает сходство со слизистой тонкой кишки; в подслизистом слое находят конгломераты желез, по строению весьма сходных с бруннеровыми железами. При перестройке слизистой оболочки наблюдаются вблизи края язвы аденоматозные разрастания желез, развитие типичных аденом и полипов.

Такую перестройку слизистой оболочки желудка можно рассматривать как «предрак», так как на микроскопических препаратах нет прорастания эпителия в подслизистый слой и мышечную оболочку и нет инфильтрирующего его роста. Только наличие двух указанных признаков заставляет заподозрить рак желудка и даже склониться к этому диагнозу.

Рак из язвы начинается с ее краев со стороны кардии или привратника, причем уже в ранних стадиях могут образоваться многие метастазы в ближайшие лимфатические узлы. Начавшись из краев язвы, рак постепенно захватывает всю окружность язвы или распространяется под слизистой оболочкой по типу поверхностного рака. Дно язвы обычно долгое время остается свободным от рака, так как его распространению препятствует фиброзная ткань.

Однако рак из язвы может начаться и из глубины ее, в центре язвы. У нас имеется одно такое наблюдение, подтвержденное патологоанатомическим исследованием. Эта разновидность рака из язвы еще недостаточно освещена в литературе; о ней имеются лишь отдельные сообщения. Очевидно, у таких больных при развитии «пептической» язвы остатки желудочных желез погружаются внутрь и остаются замкнутыми среди рубцовой ткани; в дальнейшем из них развивается рак.

Все указанные признаки помогают решить вопрос о происхождении рака из язвы, но, конечно, имеется немало препаратов, в которых такой рак можно только заподозрить. Отсутствие на секции следов рубцов от язвы у больных, погибших от рака, еще не говорит о том, что у больного не было язвы, ибо раковый процесс в поздних стадиях развития «замаскировывает» эти признаки и как бы стирает следы язвы.

Второй вариант — рак из рубца. Большой интерес для клиники представляет вопрос о том, может ли рак развиться на рубце уже зажившей язвы. Ряд авторов считает доказанным, что эпителий на рубцах, длительно образующихся, может явиться почвой для развития рака. Это дало повод к ошибочному заключению ряда французских авторов о том, что рак есть «рубцовая болезнь».

В литературе имеется много указаний на развитие рака из рубца после заживления язвы желудка. Так, например, Ф. И. Пожарийский на 400 вскрытий умерших от рака желудка установил, что у 2 больных карцинома развилась на почве рубца от круглой язвы. Следовательно, рак желудка действительно может развиться на рубце зажившей язвы.

Третий вариант — язва, гастрит и рак из язвы. Как известно, часто «пептической» язве желудка предшествует гастрит. Тесное взаимоотношение между гастритом и язвой желудка несомненно, но неясно, когда гастрит был первичным и когда первичной была пептическая язва. Вот почему авторы такую разновидность нередко называют ulcus — gastritis.

Следовательно, при этом варианте первичный гастрит сопровождается развитием язвы. Этот очаг раздражения, т. е. язва, длительно не поддающаяся лечению, продолжает влиять в центростремительном направлении на центральную нервную систему, и в конечном итоге наступают нарушения функций многих внутренних физиологических систем, после чего уже может развиться и рак.

Надо полагать, что третий вариант, как и первый, является наиболее частым.

Четвертый вариант — рак из очага гастрита около язвы. Давно доказано, что при язве желудка может вторично развиться гастрит вокруг самой язвы. При четвертом варианте рак развивается из очага гастрита вблизи язвы или вдали от нее.

Пятый вариант — язва желудка, полип и развитие рака из полипа. Вряд ли при таком варианте можно с уверенностью сказать, что каллезная язва имела отношение к развитию рака, но полностью отрицать это, конечно, нельзя.

Шестой вариант — развитие рака желудка; затем вне этой опухоли в желудке образуется «пептическая» язва. Стало быть, у этих больных рак желудка развивается раньше, чем образуется «пептическая» язва; этим данный вариант и отличается от четвертого. Учитывая непродолжительное течение рака желудка, надо полагать, что этот вариант встречается очень редко.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что разобранные выше шесть вариантов развития рака являются только схемой.

Из приведенных данных вытекает весьма важный для клиники вывод, что в желудке одновременно могут развиваться различные предраковые морфологические изменения, так как в одном и том же препарате можно видеть: 1) круглую язву, 2) гастрит, 3) полип и, наконец, 4) рак. Эти патологические процессы находятся между собой в известной взаимосвязи, и только с этой позиции можно рассматривать предопухолевые заболевания желудка, при которых начальные функциональные изменения внутренних физиологических систем возникают у больных за много лет до развития рака желудка.