Онкология. Рак из каллезной язвы желудка.
Рак из каллезной язвы может развиться по краю ее в одном, двух или трех участках, причем иногда инфильтративный рост начинается в глубине под краем язвы. Если язва не глубока, рак может развиться из остатков желез на дне язвы. Иногда рак развивается на участке вблизи язвы и, подрастая в сторону ее, может вторично захватить самую язву. Иногда по краю язвы развивается аденома, а на дне ее образуется скиррозный рак.
Онкологи и гастроэнтерологи уделяют большое внимание изучению механизма возникновения рака желудка.
При раке из язвы, почти как правило, имеется первичный, чаще гипертрофический гастрит; он предшествует раку; такой гастрит встречается у 94,3% больных, но может быть и наоборот. При раковой, т. е. вторичной, язве гипертрофический гастрит отмечается значительно реже, всего лишь у 15% больных; у остальных 85% больных имеется атрофический гастрит. Эти формы гастрита являются перестройкой слизистой оболочки желудка.
При раке желудка из язвы как осложнение часто развивается и вторичный «около-раковый» гастрит или же гастрит занимает больший участок слизистой оболочки, располагаясь циркулярно по стенкам желудка; слизистая оболочка при этом ярко-красная, отечная. Эти изменения слизистой оболочки производят впечатление подострого воспалительного процесса; следовательно, они вторично сопровождают рак как отраженная реакция.
Мышцы на месте каллезной язвы отсутствуют и край их подтянут кверху. При «первичном» раке желудка с развитием на нем вторичной язвы мышечная оболочка, наоборот, сохранена; это с несомненностью указывает, что рак возник не из язвы. У таких больных мышцы желудка сохранены в 100%, особенно в начальных стадиях развития опухоли, причем они иногда даже гипертрофированы; наоборот, в 100% наблюдений при раке из язвы в пораженном участке мышцы отсутствуют; конечно, речь идет только о раке I и II стадии.
При микроскопическом исследовании рака из язвы легко установить наличие неврита как исход длительного воспалительного процесса, а также изменения со стороны сосудов, тогда как при первичном раке эти изменения отсутствуют. Типичным считается и наличие радиально расположенных складок слизистой оболочки.
Рак из язвы, по мнению ряда авторов, чаще развивается из края ее, обращенного в сторону привратника.
Вариант «микрорака» — в глубине язвы среди рубцовой ткани есть лишь кратковременная стадия рака; в дальнейшем в процесс быстро и широко вовлекаются подлежащие рубцово измененные ткани и мышцы. Как известно, такую начальную стадию рака из язвы на препарате после резекции нередко просматривают, ибо при микроскопическом исследовании каллезной язвы обычно изучают не всю язву, а только кусочек ее.
Отсюда ясно, что при осмотре препарата невооруженным глазом установить I стадию рака из язвы очень трудно. Вот почему всякая каллезная язва, удаленная оперативно, подлежит детальному серийному микроскопическому исследованию; тогда, вероятно, гораздо чаще будет выявляться развитие рака из язвы I стадии.
Большое значение в распознавании рака придается признаку «сковывания» всех слоев стенки желудка в районе самой опухоли в один общий конгломерат, чего не наблюдается при раке из язвы. У таких больных во время операции путем пальпации устанавливают неподвижность слоев желудочной стенки и заключают, что рак возник не из язвы. Однако можно поставить под сомнение, что этот признак был надежным. При развитии рака из пептической язвы желудка сама язва меняет свои очертания и размер; она становится более мелкой, тогда как для обычной каллезной язвы типична глубокая ниша, которая выстоит за пределы наружных очертаний желудка.
Нередко около каллезной язвы имеются полипы, поэтому не всегда можно доказать, что рак развился из язвы; нельзя исключить, что он возник из полипа и, лишь вторично «подрастая», захватил края этой язвы.
Необходимо подчеркнуть, что приведенные выше признаки, важные для распознавания рака из язвы, типичны только для I и реже для II стадии развития опухоли. В дальнейшем, в III и IV стадии, большинство признаков «пептической» каллезной язвы исчезает, и потому доказать, что у этих больных рак возник из язвы, очень трудно, а часто и невозможно. Только данные анамнеза и особенно на протяжении многих лет рентгенологически определяемая ниша дают право отнести рак III и IV стадии, т. е. поздно установленный рак, в группу опухолей, развившихся из язвы.
Таким образом, при микроскопическом исследовании каллезной язвы и рака из язвы в начальной стадии его развития нередко возможны ошибки двух видов: 1) атипическое разрастание эпителия принимают за рак, что ошибочно увеличивает число наблюдений рака из язвы желудка; 2) начальный рак из язвы при неполном исследовании препарата после резекции признают лишь атипическим разрастанием эпителия, а больной все же в дальнейшем погибает от рецидива рака желудка и метастазов.
Ошибки первого рода встречались довольно часто, в особенности до 20-х годов XX столетия, когда еще не было ясно, какие же признаки надо считать характерными для рака из язвы. Такую ошибку допустил Мак Керти, который в первый период своих работ считал, что пептическая язва желудка у 71% больных осложняется развитием рака. Позже он пришел к заключению, что ответить на вопрос, как часто рак возникает из язвы, нельзя, и что этот вопрос скорее представляет «академический интерес». Он считает, что чем чаще при каллезной язве будут резецировать желудок, тем чаще будут установлены начальные стадии рака из язвы.
