Пульмонология. Симптоматика и диагностика легочных артериовенозных аневризм.
Обычно процесс начинает проявляться в зрелом возрасте – 25-35 лет. Основной жалобой у таких больных бывает быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, головная боль, головокружение и т. д.
Одышка сопровождает любую физическую нагрузку, что скорее свидетельствует о ее субкомпенсированном характере. Кашель в большинстве случаев имеет сухой характер. Во время физической нагрузки может несколько усилиться. Иногда случается кровохарканье. Часто оно может быть настойчиво перманентным, что заставляет таких больных иногда лечиться месяцами от «туберкулеза» или «других болезней», пока хирург не примет радикальное решение о необходимости оперативного вмешательства.
Пульмонологи изучают легочные артериовенозные аневризмы.
Для клинического течения процесса характерны повторные, относительно острые эпизоды «очаговых» церебральных проявлений, которые достаточно быстро проходят. Среди таких проявлений встречаются одно- или двухсторонняя слабость рук или ног, проявления со стороны черепно-мозговых нервов, нарушение речи и т. д. Указанные симптомы иногда проходят даже без надлежащего лечения. При таком клиническом течении болезни иногда бывает достаточным выполнение лишь обзорной прямой рентгенографии грудной клетки. Разумеется, при должном анамнезе и соответствующем обследовании.
Дифференциальная диагностика при небольших размерах аневризмы обычно проводится с очаговым туберкулезом и очаговой пневмонией.
При аускультативных исследованиях грудной клетки и легких катаральные явления при данном пороке не определяются в отличие от очаговой пневмонии и очагового туберкулеза. Вместе с тем при подозрении на артериовенозный свищ внимательная аускультация может выявить симптом «кошачьего мурлыканья». Что касается других клинических проявлений данных болезней, кажется, все понятно. При артериовенозных свищах они достаточно патогномоничны.
Для лучшего понимания проблемы следует привести вкратце лучевые признаки артериально-венозных аневризм (анастомозов). На обзорной прямой рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции в верхнем легочном поле на фоне нормального легочного рисунка, определяется одна или несколько очаговых теней довольно интенсивного характера. Контуры этих теней могут быть достаточно четкими или размазанными. Это зависит от пульсации сосудов и лучше проявляется в динамике, то есть на снимках, сделанных несколько раз подряд. При сравнении контуры теней всегда не совпадают, что можно объяснить лучевой фиксацией образования в различные фазах сердечного цикла, а следовательно – и в разные фазы пульсации сосудов, разумеется, и артериовенозной аневризмы. То же покажет продольная и компьютерная томография.
Точки над «и» могла бы поставить ангиография, но далеко не каждая клиника обладает сегодня возможностями ее выполнения. И нужно ли насылать на пациента дополнительную значительную лучевую нагрузку, поскольку единственно правильным методом лечения данного патологического процесса является оперативное. При невозможности установить правильный диагноз до операции показана лечебно-диагностическая торакотомия.
Данные, которые получает хирург и его ассистенты во время торакотомии, не оставляют сомнений относительно характера процесса. Ощущения «мурлыканья» при пальпации, что обусловлено вихревыми движениями крови, – призыв к удалению патологически измененной доли легкого. Наконец необходимо отметить, что пальпация должна быть нежной, кратковременной но не давящей, поскольку идет речь о тромбах в зоне патологического анастомоза. Это именно тот случай, когда следует быть предельно осторожным, чтобы не вызвать смещение тромба, что может привести к эмболии, последствия которой всегда непредсказуемы.
