Гастроэнтерология. Инвагинация слизистой оболочки желудка в просвет двенадцатиперстной кишки.
В момент операции как по поводу язвы желудка в нижней его трети, при полипах, так и при небольших размеров раках нижней его трети, осложненных циркулярным ограниченным гастритом, хирурги наблюдают, что часть слизистой оболочки желудка внедряется в просвет двенадцатиперстной кишки и при ощупывании начального отдела последней получается ложное впечатление о наличии опухоли именно в этой кишке.
Гастроэнтерологи изучают инвагинацию слизистой оболочки желудка в просвет двенадцатиперстной кишки.
Учитывая это, при резекции желудка можно пользоваться методикой вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки, начиная со стороны большой ее кривизны; при этом хорошо видна слизистая оболочка, внедрившаяся в просвет этого органа. Введя крючок в просвет выпавшей слизистой, удается легко отсечь кишку вблизи привратника по передней и задней ее стенке и оставить непересеченной лишь малую ее кривизну. При такой методике операции отчетливо видна инвагннированная слизистая оболочка и все имеющиеся на ней изменения. Пользуясь иным приемом, разобраться в этой своеобразной картине при резекции желудка невозможно.
Указанную картину следует назвать: «выпадение слизистой оболочки в просвет кишки».
Все формы выпадения слизистой оболочки желудка можно классифицировать так:
1. Выпадение слизистой в просвет двенадцатиперстной кишки:
а — циркулярное выпадение;
б — воронкообразное выпадение;
в — лоскутообразное выпадение.
2. Выпадение слизистой в просвет желудочно-кишечного соустья.
Ряд авторов рекомендует строго различать выпадение слизистой оболочки без заболевания желудка и такое же выпадение при заболевании этого органа. По данным Кова и Корфея, среди наблюдаемых ими больных 9 относились к первой группе и 13 — ко второй. Однако это вызывает сомнения.
Инвагинация возможна при различных заболеваниях желудка: при язве, особенно часто при раке нижней трети желудка, при чрезмерном развитии слизистой оболочки. Выпадение наступает также при гипертрофическом гастрите, иногда при антрум-гастрите, особенно когда разовьются рубцовые изменения в подслизистом алое как исход воспаления слизистой оболочки.
Механизм развития выпадения слизистой желудка вполне понятен при язве: он связан с развитием рубцов при заживлении язвы, локализующейся около привратника на малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое выпадение чаще имеет циркулярный характер, и выпавшее кольцо слизистой достигает в ширину редко более 2 см. При карциноме желудка механизм выпадения иной, чем при язве: усиленная перистальтика выше опухоли, суживающей просвет желудка, если она еще подвижная, смещает край опухоли в сторону просвета двенадцатиперстной кишки.
Если полип около привратника имеет более длинную ножку и выпадает в просвет кишки, то за ним увлекается и часть слизистой оболочки в виде конуса, что также связано с усиленной перистальтикой желудка. При гипертрофическом гастрите слизистая оболочка может выпадать односторонне, если эти явления более выражены на одной из стенок желудка; в этих случаях выпавшая слизистая имеет вид лоскута. Такой вариант может быть связан с наличием одновременно аденоматозных разрастаний., больше выраженных на этой же стороне.
Выпадение может быть временным; слизистая вновь самостоятельно вправляется обратно, и это явление приобретает хронический характер. При наличии спазма привратника или гипертрофии его может наступить значительный отек выпавшего участка слизистой с развитием медленно нарастающего сужения с нарушением эвакуации из желудка, вследствие чего при рентгенологическом исследовании такое осложнение принимают за стенозирующую карциному.
Нет сомнения, что у отдельных больных при хронической форме выпадения может развиться карцинома желудка, распознать которую очень трудно, если выпадение слизистой не было установлено за несколько лет перед этим. Некоторые рентгенологи указывают, что у ряда больных циркулярное выпадение слизистой возможно дифференцировать лишь при специальной методике исследования.
Клинически распознать выпадение слизистой оболочки желудка вряд ли возможно. Клиническая картина при этом осложнении складывается из признаков, типичных для основной формы заболеваний желудка, на фоне которого и развивается выпадение. Однако при хроническом циркулярном выпадении наблюдаются приступы острой непроходимости желудка в виде схваткообразных болей, которые спустя несколько часов при исчезновении отека быстро прекращаются. Эти периодические приступы болей в районе, соответствующем привратнику, наступающие неожиданно и так же неожиданно исчезающие, являются одним из характерных признаков стойкого выпадения слизистой оболочки желудка. Необходимо также отметить, что иногда при пальпации живота хирург прощупывает явную опухоль в виде удлиненного овала, но не такую плотную, как при раке. Особенно легко распознать это осложнение в момент операции при ощупывании начального отдела двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологические признаки выпадения слизистой желудка таковы: 1) двенадцатиперстная кишка деформирована и имеет вид гриба; 2) складки желудка без перерыва переходят в двенадцатиперстную кишку. Если удается вправить выпавшую слизистую, то при пальпации находят на этом уровне в желудке возвышение; перистальтика сохранена. Иногда при рентгеноскопии определяют дефект наполнения, который в разное время исследования виден то в луковице двенадцатиперстной кишки, то в антральном отделе желудка.
Выпадение слизистой оболочки желудка через соустье. Это осложнение встречается редко. Клиническая его картина соответствует клинической картине, наблюдаемой при сужении выхода из желудка, ибо выпавшая часть слизистой оболочки может нарушить проходимость тонкой кишки; однако такие острые явления встречаются редко. Чаще это осложнение течет более медленно, хронически; только рентгенологическое исследование выясняет истинную картину осложнения.
