Нейроэндокринные опухоли

НЭО, или нейроэндокринные опухоли - это гетерогенная группа новообразований, состоящих из так называемых нейроэндокринных клеток, которые могут быть расположены во многих органах и тканях организма человека. Для клинической картины этого типа опухолей важное значение имеют не только биологические характеристики злокачественного процесса (объем, способность к метастазированию и т.д.), но и влияние на различные системы организма путем секреции биологически активных веществ: полипептидов и аминов, выполняющих функцию гормонов. В литературе используют несколько синонимов этих новообразований: «карциноидная опухоль», «опухоли АПУД-системы, «апудомы».

Чаще всего эти опухоли локализуются в желудке и тонком кишечнике. По происхождению выделяют:

- НЭО, развивающиеся из верхнего участка кишечной трубки (40-45%). Это легкие, тимус, желудок, поджелудочная железа (ПЖ), первый участок двенадцатиперстной кишки (ДПК);

- НЭО развивающиеся из среднего участка кишечной трубки (30-40%). Это вторая часть ДПК, тонкая кишка, подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка;

- НЭО, развивающиеся из конечного участка кишечной трубки (20-25%). Это поясничная и нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка, прямая кишка.

Ежегодно в мире диагноз НЭО устанавливают 5 из 100 тыс. человек. Эти опухоли возникают чаще, чем рак желудка и ПЖ вместе взятые. НЭО сложно диагностировать. Например, установление диагноза опухолей желудка, кишечника и ПЖ может задерживаться в течение 10 лет.

Некоторые НЭО являются наследственными болезнями.

Некоторые НЭО вызывают гиперсекрецию гормонов, что вызывает тяжелое течение заболевания и высокую смертность.

За последние 30 лет заболеваемость этими опухолями в США повысилась на 500%. Если сравнить рост заболеваемости НЭО и другие опухоли, то для НЭО этот показатель в последнее время превышает все другие опухоли. На 1-м месте - опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые составляют 60,9%. На 2-м месте - НЭО легких и бронхов - 27,4%. Также НЭО занимают 1-е место среди всех первичных опухолей тонкой кишки и 2-е - среди всех опухолей ЖКТ.

Почему в нашей стране плохо диагностируют НЭО? Есть несколько причин. Во-первых, одна треть пациентов не проводят верификацию диагноза. Иммуногистохимическое исследование - большая редкость. При метастазах в печени и в легких превалирует низкая верификация, и имеются десятки тысяч первичных пациентов с такими метастазами в стадии М1 и столько же - с ТхNхМ1. Очень часто диагноз устанавливают поздно, указывается только карциноидный синдром, а откуда первичная опухоль - неизвестно.

Есть особенности клиники. У половины пациентов имеется бессимптомное течение. Жалобы возникают через 5-7 лет. У 60% пациентов на момент первичного обращения уже есть отдаленные метастазы. Выживаемость этих пациентов, особенно если их лечить, намного выше, чем при раке. Выживаемость в течение 5 лет составляет 80% при локализованном новообразовании, порядка 60% - при наличии регионарных метастазов, при четвертой стадии заболевания - 20%. Поэтому обязательно проводят специальное лечение. При адекватном лечении продолжительность жизни этих пациентов доказано увеличивается в 3 раза.

Как оказывается специализированная помощь пациентам с НЭО в мире?

На сегодня существуют два экспертных центра с НЭО - во Франции и в Испании.

Во Франции в 2009 году было создано несколько сетей по вопросам редких заболеваний, к которым относятся НЭО. Сеть RENATEN ( www.renaten.org ) посвящена пациентам с любой разновидностью НЭО. Она разработана членами французского медицинского научного общества, Опытной группой эндокринных опухолей (Groupe de recherche des Tumeurs Endocrines (GTE)), а также многопрофильной группой специалистов. Эта сеть включает 16 центров во Франции под руководством координирующего центра в Париже. В каждом центре работает многопрофильная группа при университетской клинике.

Медицинское обслуживание пациентов в сети RENATEN на национальном уровне происходит с проведением веб-конференций 1 раз в месяц, в течение которых врачи каждого центра обсуждают специфические и редкие случаи.

Также во Франции создан реестр НЭО и организована национальная онтогенетическая сеть с целью обеспечить бесплатный генетический анализ для поиска изменений в генах, приводящих к развитию НЭО. Выпускаются практические рекомендации и публикуются экспертные заключения, проводится обучение для неопытных и молодых врачей (один в каждом регионе Франции и один национальный конгресс в год). С 2009 года проведено более 40 клинических исследований и опубликовано 23 научных статьи в рецензируемых журналах. Разрабатывается и предоставляется информация для пациентов и членов их семей, происходит сотрудничество с пациентскими организациями.

В 2004 году разработан и внедрена сеть НЭО в Испании - GETNE (www.getne.org). Сеть GETNE - это 57 академических учреждений и сообществ, представляющих все регионы страны. Также создан национальный онкологический реестр НЭО ЖКТ (RGETNE), который координируется GETNE, в нем сейчас около 2,5 тыс. больных.

В Испании, как и во Франции, проводится сбор генетического материала больных (кровь, слюна, моча) для содействия проведению междисциплинарных клинических исследований, организуется ежегодный международный симпозиум по вопросам НЭО, а также несколько национальных образовательных мероприятий для молодых специалистов, представители GETNE разрабатывают клиническое руководство для диагностики и лечения НЭО.

На сегодня организация и структура оказания медицинской помощи пациентам с НЭО в Европе развивается путем создания национальных сетей при поддержке государств-членов и национальных сообществ медицинских специалистов, а также через работу ENETS (сообществ специалистов НЭО), путем назначения центров передового опыта и перегруппировки их в сеть с целью распространения этого опыта и передового уровня оказания медицинской помощи с НЭО. Чем больше людей будут знать о проблеме, тем быстрее она решится!

Среди современных принципов лечения НЭО выделяют:

- хирургические (удаление первичной опухоли и метастазов);

- радиотерапия (дистанционная и опухолеориентированная (MIBG, Y90-DOTATOC, Lu177-DOTATATE);

- медикаментозная терапия - химиотерапия и биотерапия (аналоги соматостатина, -интерферон, m-TOR (mammalian target of rapamycin) ингибиторы, VGFR (vascular endothelium growth factor) ингибиторы, другие TKI (tyrosine kinase inhibitor).

Среди факторов оптимальной терапии выделяют:

- тип (локализацию) первичной НЭО;

- стадию по TNM и степень по классификации ВОЗ;

- степень поражения печени;

- гормональную активность опухоли (функционирующая или нет);

- общее состояние пациента;

- наличие различных методов лечения.

Следует отметить, что лечение большинства пациентов включает комбинацию хирургического вмешательства, методов лучевой и медикаментозной терапии.

Доказано, что медиана продолжительности жизни у пациентов с метастатическими НЭО при лечении в специализированных центрах увеличивается в 3 раза.

Люди с НЭО - это в большинстве случаев люди трудоспособного возраста. Большинство НЭО относятся к медленно растущим опухолям (за исключением низкодифференцированных нейроэндокринных карцином высокой степени злокачественности). Даже при наличии метастазов в печени пациенты при условии правильно установленного диагноза и адекватного лечения могут жить более 10 лет.

Существуют также современные тренды хирургической помощи пациентам с НЭО ЖКТ, в частности желудка, при которых инвазивность лечения приближается к стандартам оказания стоматологической помощи. Манипуляцию проводят в течение 2-3 часов под наркозом с помощью современных эндоскопических техник, после чего пациент может самостоятельно покидать клинику в тот же день и даже управлять транспортным средством. Плюс представляются новейшие методики ранней дианостики НЭО с помощью рентгеноконтраста и капсульной эндоскопии.